毗鄰顆粒鏈球菌為革蘭陽性球菌，無芽孢、無動力，兼性厭氧，是口腔、胃腸道與泌尿生殖道的定植菌，是一種條件致病菌，可引起感染性心內(nèi)膜炎、腦膜炎、關(guān)節(jié)、骨髓感染等疾病[1-2]。

　　顆粒鏈球菌對營養(yǎng)要求較高，對于血平板生長不良的鏈球菌，應(yīng)考慮顆粒鏈球菌屬的可能，應(yīng)加做衛(wèi)星試驗，或接種在添加半胱氨酸或鹽酸毗鄰醛的培養(yǎng)基中[3]。該菌因培養(yǎng)困難，易漏檢，屬少見菌，藥敏試驗未常規(guī)開展，導(dǎo)致患者診治不及時。因此，了解該菌的感染及生長特征對臨床診斷和治療尤為重要。

　　患者9月前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，熱峰39℃，3-4天發(fā)熱1次，伴四肢關(guān)節(jié)疼痛，疼痛主要累及雙手、雙腕、雙肘、雙肩、雙膝、雙踝，無明顯腫脹，活動稍受限，頭痛，無皮疹，發(fā)作時自行服用，“布洛芬混懸液、雙氯芬鈉緩釋膠囊、頭痛粉”，體溫可降至正常，熱退后關(guān)節(jié)無明顯疼痛。

　　就診于黔西南州人民醫(yī)院，相關(guān)檢查提示：RF 152.1Iu/mL、CCP（-），ANAs：顆粒性、滴度1:80，診斷為：“發(fā)熱待查、肥厚梗阻性心肌病、腰椎間盤突出癥”，予“布洛芬、羅通定片、都梁軟膠囊、生脈注射液”等對癥處理，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，出院后每日發(fā)熱2-3次。于2023年9月21日以“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”收入我科住院治療。

　　2023年9月22日，感染指標(biāo)：白細胞12.16（10^9/L）↑，中性粒細胞百分比78.10%↑，淋巴細胞百分比12.30%↓，嗜酸性粒細胞百分比0.20%↓，中性粒細胞數(shù)9.5（10^9/L）↑，單核細胞0.84（10^9/L）↑，淀粉樣蛋白83.90mg/L↑，白介素6 39.8pg/mL↑，C-反應(yīng)蛋白11.99mg/L。血培養(yǎng)提示：需氧+厭氧瓶雙瓶報陽，血培養(yǎng)一級報告：陽性球菌。行注射用頭孢曲松鈉2g qd抗感染治療。

　　2023年9月23日，CD4+T淋巴細胞絕對計數(shù)585個/μL，CD8+T淋巴細胞絕對值452個/μL，NK細胞絕對計數(shù)160個/μL，總B淋巴細胞絕對計數(shù)95個/μL↓。2023年9月24日，血培養(yǎng)二級報告：毗鄰顆粒鏈球菌，萬古霉素經(jīng)驗性抗感染治療。

　　2023年9月29日，血培養(yǎng)三級報告，毗鄰顆粒鏈球菌，青霉素敏感，萬古霉素敏感。2023年9月30日，感染指標(biāo)：白細胞9.25（10^9/L），中性粒細胞數(shù)6.52（10^9/L）↑，單核細胞0.80（10^9/L）↑，繼續(xù)抗感染治療。2023年10月6日，復(fù)查血培養(yǎng)，最終報告陰性。

　　患者血培養(yǎng)需氧瓶+厭氧瓶20h陽性報警，直接涂片革蘭染色鏡檢，油鏡下可見染色呈革蘭陽性球菌（圖1）。轉(zhuǎn)種血瓊脂平板和巧克力平板，置5% CO2培養(yǎng)箱35℃過夜培養(yǎng)。24h及48h后均見細菌生長不良。

　　將金黃色葡萄球菌ATCC25923點種于血瓊脂平板原始區(qū)，置CO2培養(yǎng)箱孵育。24h及48h后在金黃色葡萄球菌周圍可見針尖大小、灰白色，光滑細小菌落，呈現(xiàn)衛(wèi)星現(xiàn)象（圖2）。挑取金葡菌周圍單顆菌落革蘭染色鏡檢，鏡下見革蘭染色陰陽不定的球菌，單個或成鏈狀排列（圖3）。用安圖質(zhì)譜儀MS1000進行細菌鑒定，鑒定結(jié)果為毗鄰顆粒鏈球菌（圖4）。

　　圖2 血培養(yǎng)陽性瓶轉(zhuǎn)種血瓊脂平板48h生長情況與ATCC25923點種血瓊脂平板48h衛(wèi)星現(xiàn)象

　　該菌藥敏試驗要求較高，實驗室未常規(guī)開展。查閱資料后結(jié)合實驗室條件，選擇哥倫比亞血瓊脂平板和青霉素及萬古霉素E-test條完成藥敏試驗，35℃ CO2培養(yǎng)箱孵育48h。最終藥敏結(jié)果顯示青霉素MIC值為0.094 mg/L，萬古霉素為1 mg/L，參照CLSI M45 A3少見菌藥敏判讀標(biāo)準(zhǔn)，判讀為敏感。

　　該患者為系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并梗阻性肥厚性心臟病，入我院風(fēng)濕科治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡，待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)外院進行梗阻性肥厚性心臟病相關(guān)手術(shù)?；颊叻磸?fù)發(fā)熱，入院后采用頭孢曲松鈉2g qd抗感染治療，然而療效并不顯著。

　　9月24日回報血培養(yǎng)二級報告結(jié)果為毗鄰顆粒鏈球菌，查閱文獻發(fā)現(xiàn)，該菌是一種少見的機會性感染病原菌，在人體免疫力低下時，細菌生長入血，可引起心內(nèi)膜、骨髓、關(guān)節(jié)等不同部位的感染，該菌普遍對萬古霉素、左氧氟沙星、克林霉素、美羅培南敏感，更換治療方案，使用萬古霉素聯(lián)合頭孢曲松抗感染治療，療程持續(xù)10天，期間患者病情平穩(wěn)，療效顯著，10月26日，復(fù)查血培養(yǎng)，陰性，患者轉(zhuǎn)院進行心臟手術(shù)。

　　本研究株從一例合并有多種基礎(chǔ)疾病的菌血癥患者的血液中分離到，患者免疫力低下，屬于易感人群。患者入院時已反復(fù)發(fā)熱9個月，2023年3月5日曾到我院住院治療，血培養(yǎng)報告檢出毗鄰顆粒鏈球菌，該菌藥敏試驗要求高，實驗室未常規(guī)開展，僅報告菌名，采取抗感染治療措施后病人好轉(zhuǎn)出院，出院后患者自述會反復(fù)發(fā)熱，口服布洛芬混懸液、雙氯芬鈉緩釋膠囊、頭痛粉等體溫又降至正常。

　　于9月21日再次入院，血培養(yǎng)報告檢出毗鄰顆粒鏈球菌。實驗室人員與臨床醫(yī)生溝通后，醫(yī)生要求反饋藥敏試驗結(jié)果。查閱資料以及結(jié)合實驗室條件，最后報告青霉素及萬古霉素藥敏結(jié)果，均為敏感。

　　該病人血培養(yǎng)9月22日報陽，但最終報告卻是9月29日發(fā)出。這與該菌生長緩慢及生長不良有關(guān)。血培養(yǎng)瓶報陽后，轉(zhuǎn)種血瓊脂和巧克力平板，35℃ 5% CO2環(huán)境中培養(yǎng)24h，未見明顯生長，刮涂菌膜革蘭染色，查見細菌，點種金黃色葡萄球菌ATCC2522后，同樣條件培養(yǎng)24h，有細菌生長，繼續(xù)培養(yǎng)48h，可見針尖大小、灰白色，光滑細小菌落。質(zhì)譜鑒定結(jié)合該菌的生長特征，確定為毗鄰顆粒鏈球菌。該菌培養(yǎng)及鑒定困難，易被忽視，微生物檢驗人員應(yīng)引起高度重視。

　　CLSI M45-A3參考標(biāo)準(zhǔn)要求采用微量肉湯稀釋法進行藥敏試驗，并使用陽離子調(diào)節(jié)MH肉湯，補充2.5%-5%裂解馬血和0.001%鹽酸吡哆醛。該方法操作繁瑣，并且使用的試劑難以購置，實驗室未常規(guī)開展。本研究中采用的替代方法，使用血瓊脂平板，采用青霉素和萬古霉素Etest條進行藥敏試驗。該方法不是CLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)方法，因此結(jié)果僅供臨床參考。

　　毗鄰顆粒鏈球菌為兼性厭氧革蘭陽性球菌，F(xiàn)renkel等[4]在1961年首次于亞急性細菌性心內(nèi)膜炎和中耳炎患者的血培養(yǎng)中分離獲得，是顆粒鏈球菌屬中最常見的一種，呈卵球形、球桿狀或桿狀，單個或短鏈狀排列，其形態(tài)與營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)，生長緩慢，屬于營養(yǎng)變異鏈球菌（nutritionally variant Streptococcus，NVS），需要補充巰基化合物滿足其生長需求或與其他細菌共生長[5]。

　　臨床微生物檢驗工作中最常見的“衛(wèi)星現(xiàn)象”陽性的細菌為流感嗜血桿菌，其為革蘭陰性桿菌，“衛(wèi)星現(xiàn)象”依賴的是金黃色葡萄球菌生長供給的Ⅴ因子（輔酶或二磷酸吡啶核苷酸）和血平板提供的Ⅹ因子（溶血素），而毗鄰顆粒鏈球菌“衛(wèi)星現(xiàn)象”依賴于金黃色葡萄球菌提供的鹽酸吡哆醛。

　　顆粒鏈球菌屬對青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類均可出現(xiàn)耐藥，尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的菌株。據(jù)全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)[6]顯示，血標(biāo)本分離的毗鄰顆粒鏈球菌對萬古霉素敏感率為100%，對美羅培南的敏感率為93.7%，對頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟的敏感率為90%左右，對左氧氟沙星和青霉素的敏感率為82.5%和65.0%，對紅霉素和克林霉素的敏感率較低，為32.7%和46.8%。

　　毗鄰顆粒鏈球菌感染的臨床特征為患者多伴有基礎(chǔ)性心臟病，反復(fù)發(fā)熱，主要表現(xiàn)為典型的感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥和菌血癥。目前大多微生物室針對該菌未常規(guī)開展藥敏試驗，臨床常見的抗菌藥物如美羅培南、克林霉素、萬古霉素、左氧氟沙星等可能對該菌敏感，萬古霉素更被視為一線]。

　　毗鄰顆粒鏈球菌屬于少見菌，其鑒定不易，可使用質(zhì)譜分析儀進行鑒定，其鑒定結(jié)果準(zhǔn)確迅速。對于無質(zhì)譜分析儀的實驗室，當(dāng)血培養(yǎng)瓶陽性報警涂片可見球菌陰陽不分，轉(zhuǎn)種至血瓊脂平板上細菌未生長或生長不良，在添加少量吡哆醛或半胱氨酸血瓊脂平板上可以生長，應(yīng)首先考慮顆粒鏈球菌和乏養(yǎng)菌屬感染，此時應(yīng)加做衛(wèi)星實驗協(xié)助鑒定以避免漏檢。CLSI推薦的藥敏試驗方法操作時繁瑣、困難且試劑難以購買，適當(dāng)時建議采用替代方案（血平板+E-test條）。

　　臨床微生物檢驗工作者應(yīng)盡早檢出毗鄰顆粒鏈球菌，有助于臨床及時診斷與治療。對于血培養(yǎng)報陽，轉(zhuǎn)種血瓊脂及巧克力平板生長不良且涂片革蘭染色陰陽不定的鏈球菌，應(yīng)引起高度重視，及時加做衛(wèi)星試驗，采用MALDI-TOF鑒定方法，實現(xiàn)血培養(yǎng)三級分級報告，有助于臨床醫(yī)生及時采取有效的抗感染治療措施。

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　　本病例中毗鄰顆粒鏈球菌是一種少見的條件致病菌，免疫力低下的人群易感，以反復(fù)發(fā)熱為主要臨床特征，但在臨床診斷和治療過程中，因其培養(yǎng)困難，易被漏檢、誤診，錯過最佳的治療時間。微生物檢驗人員對于毗鄰顆粒鏈球菌的鑒定至關(guān)重要，及時與臨床醫(yī)生溝通，完善藥敏試驗，為臨床提供精準(zhǔn)的診療方案，減輕病人痛苦及負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了微生物檢驗真正的價值。

　　[6] 馬慧敏，陳東科，曾曉艷等.全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2014-2021年血標(biāo)本分離毗鄰顆粒鏈菌的耐藥性變遷[J].中國感染控制雜志, 2024, 23(4):415-420.

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　　[7] 周庭銀.臨床微生物學(xué)診斷與圖解[M].上海科學(xué)技術(shù)出版社.2017.

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