近日，首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院胸部及腫瘤外科武玉睿主任團(tuán)隊成功完成一臺高水準(zhǔn)腹腔鏡下精準(zhǔn)肝母細(xì)胞瘤手術(shù)。手術(shù)采取經(jīng)臍上單孔+1手術(shù)入路，創(chuàng)新式全程使用低中心靜脈壓技術(shù)，并且采用吲哚菁綠標(biāo)記腫瘤細(xì)胞，手術(shù)時間短，出血極少，不僅最大限度保留了正常肝臟組織，同時也用最微創(chuàng)的方式實現(xiàn)了精準(zhǔn)腫瘤切除。

　　妍妍是一名9個月的女嬰，在半歲多的時候，媽媽偶然間發(fā)現(xiàn)她肚子又鼓又脹，起初并沒有放在心上，可是半個多月過去了，細(xì)心的媽媽發(fā)現(xiàn)妍妍的肚子一天比一天大，并沒有好轉(zhuǎn)的跡象。媽媽趕緊帶她去當(dāng)?shù)貗D幼保健院就診，發(fā)現(xiàn)在她的小肚子里長了一個大腫瘤。超聲提示，這個腫瘤長在肝內(nèi)，很可能是惡性的，生長的速度可能會很快。這個消息對于原本幸?？鞓返男〖彝碚f猶如晴天霹靂，爸爸媽媽怎么也沒有想到，這么小的孩子，竟然會患上惡性腫瘤，于是帶著妍妍四處就醫(yī)。經(jīng)過多方打聽，得知我所武玉睿主任在小兒肝臟腫瘤方面經(jīng)驗豐富、手術(shù)精湛，是國內(nèi)最早開展小兒肝臟腫瘤腹腔鏡切除術(shù)的專家之一。

　　于是，爸爸媽媽帶著妍妍找到武玉睿主任，在完善了各項檢查后，基本可以明確，是肝母細(xì)胞瘤，最大徑線厘米。腫瘤主要侵犯了肝第5段，6段和7、8段也有部分侵犯，腫瘤不止嚴(yán)重壓迫正常肝組織和周圍臟器，還與肝內(nèi)的主要Glisson系統(tǒng)和肝靜脈系統(tǒng)分界不清，如果貿(mào)然手術(shù)，要么需要擴(kuò)大切除，這樣就會丟失更多的肝組織；要么就不容易切干凈腫瘤，因為初發(fā)腫瘤往往與肝內(nèi)管道界限不清，強(qiáng)行手術(shù)的話肝內(nèi)管道壁上容易殘存瘤細(xì)胞，而且在腫瘤周圍還有可能存在檢查不出來的微小衛(wèi)星灶，這都會增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。經(jīng)過權(quán)衡，武玉睿主任建議先給妍妍穿刺活檢后做化療，這樣既可使瘤體縮小，又能使腫瘤建立假包膜，下次手術(shù)的時候，腫瘤與正常組織之間會有一個潛在間隙。而且化療后，腫瘤周圍可能存在的微小衛(wèi)星灶一般也就被消滅掉了，所以化療后再手術(shù)，腫瘤切除應(yīng)該更徹底，復(fù)發(fā)率更低。經(jīng)過了三輪的新輔助化療，妍妍肝臟上的腫瘤比之前小了不少，于是，武玉睿主任決定給妍妍做根治手術(shù)。

　　對于肝母細(xì)胞瘤，腹腔鏡手術(shù)本身難度已經(jīng)很高了，但考慮到妍妍是小女孩，以后對于美觀的要求更高，所以武玉睿主任希望盡可能采取更微創(chuàng)的手術(shù)方法。經(jīng)過科內(nèi)討論，決定采取經(jīng)臍上“單孔+1”腹腔鏡手術(shù)來完成這個高難度手術(shù)。腹壁正中線又稱為“白線”，這個位置是雙側(cè)腹壁匯合的地方，經(jīng)此處手術(shù)不用離斷任何肌肉即可到達(dá)腹腔，因此是創(chuàng)傷最小的位置。武玉睿主任利用這一點(diǎn)，巧妙地設(shè)計了手術(shù)方案，他先在臍上腹壁正中線通道Triport（一種單孔腹腔鏡套管系統(tǒng)），再從右中腹偏0.5cm的小切口進(jìn)入Trocar作為操作孔，這個小孔術(shù)畢正好可以用作腹腔引流管的通道。

　　除此之外，為了術(shù)中判斷更精準(zhǔn)，武玉睿主任團(tuán)隊在術(shù)前給妍妍注射了ICG（吲哚菁綠）來標(biāo)記腫瘤。ICG是一種熒光染料，由于肝細(xì)胞攝取ICG后代謝更快，而腫瘤細(xì)胞攝取后代謝較慢，所以，在靜脈注射ICG后一段時間，正常肝細(xì)胞內(nèi)的ICG已經(jīng)代謝干凈，而腫瘤細(xì)胞還會殘留大量ICG，從而就可以在特定波段光照下只讓腫瘤呈現(xiàn)綠色熒光。這樣，在ICG的引導(dǎo)下，就可以實現(xiàn)最大程度的正常肝臟保留和腫瘤肝臟切除，也可以很好的避免腫瘤殘留，達(dá)到精準(zhǔn)肝切除的目標(biāo)。術(shù)中，武玉睿主任團(tuán)隊反復(fù)通過熒光顯像判斷腫瘤邊界，精準(zhǔn)標(biāo)記并精準(zhǔn)切除。

　　術(shù)中，武玉睿主任還充分利用了絲線懸吊技術(shù)和第一肝門Pringle阻斷技術(shù)，并與潘守東麻醉醫(yī)生團(tuán)隊合作開展了低中心靜脈壓技術(shù)。在肝臟手術(shù)中，第一肝門阻斷至關(guān)重要，第一肝門就好像自來水總閥門，關(guān)閉水閥可以保障手術(shù)中盡可能少出血，而清爽干凈的術(shù)野又可以方便術(shù)者仔細(xì)判斷解剖結(jié)構(gòu)，避免副損傷，保障手術(shù)的精準(zhǔn)和安全。但是總閥門關(guān)閉時間太長會導(dǎo)致肝臟熱缺血時間過長、損傷肝臟功能，需要每隔15分鐘左右就要松開阻斷一段時間保障肝的供血。

　　除了肝門靜脈和肝動脈的出血需要控制，肝靜脈的出血也是相當(dāng)棘手的。近年來，在成人肝膽外科，低中心靜脈壓技術(shù)下腹腔鏡肝切除日趨成熟并逐漸普及，這項技術(shù)的核心就是控制輸液量，維持術(shù)中低中心靜脈壓，從而保證術(shù)中即使肝靜脈小裂口也不至于大量出血。但該技術(shù)的開展必須建立在強(qiáng)大的外科醫(yī)生團(tuán)隊和優(yōu)秀的麻醉醫(yī)生團(tuán)隊相互信任、充分配合的前提下。因為如果麻醉醫(yī)生保障不了低中心靜脈壓，由于術(shù)中難以控制的滲血和出血，再優(yōu)秀的外科醫(yī)生也很難輕松完成精準(zhǔn)手術(shù)；反之，如果外科醫(yī)生水平不到位，萬一出現(xiàn)了致命性的損傷而又沒有能力及時修補(bǔ)，麻醉醫(yī)生很難在短時間內(nèi)糾正血容量。目前，低中心靜脈壓技術(shù)在小兒外科幾乎還處于空白狀態(tài)，武玉睿主任一直想在這方面做一些探索。術(shù)前，經(jīng)過與麻醉團(tuán)隊潘守東主任、韓丁醫(yī)生反復(fù)討論，制定了周密的麻醉方案，既要全程維持低灌注、低中心靜脈壓，也要密切監(jiān)測各項生命指標(biāo)，避免出現(xiàn)正常臟器的低灌注，一秒鐘都不能懈怠。由于準(zhǔn)備充分，配合完美，武玉睿主任迅速地完成了腹腔鏡腫瘤精準(zhǔn)切除術(shù)。術(shù)中第一肝門共阻斷兩次，總時間不到40分鐘，即完成了腫瘤完整切除，出血少于10ml，不需要輸血。

　　由于手術(shù)順利、病情平穩(wěn)，妍妍術(shù)后并沒有轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，而是直接回到了胸部及腫瘤外科普通病房。由于創(chuàng)傷極小，肝功能在術(shù)后3天內(nèi)即恢復(fù)正常，恢復(fù)時間比文獻(xiàn)報道快一倍多，術(shù)后也沒有明顯的異常，在全體醫(yī)護(hù)的悉心照料下，妍妍恢復(fù)非常順利。

　　與有些家長的認(rèn)知不同，兒童也可以長惡性腫瘤，而且小孩子惡性腫瘤的種類和發(fā)病率其實并不低，只不過兒童腫瘤疾病譜與成人完全不同罷了。

　　肝母細(xì)胞瘤是一種發(fā)生在肝臟的罕見惡性腫瘤，主要在兒童發(fā)病，尤其是5歲以下的幼兒。它起源于肝臟的胚胎細(xì)胞，這些細(xì)胞未能正常發(fā)育為成熟的肝細(xì)胞。肝母細(xì)胞瘤的癥狀可能包括：腹部腫脹或腫塊、體重減輕、食欲不振、嘔吐、腹部疼痛等。小孩子不會表述，所以家長的日常關(guān)注和仔細(xì)查體就尤為重要。如果發(fā)現(xiàn)腹部包塊，懷疑肝母細(xì)胞瘤，建議到?？漆t(yī)院就診，完善影像學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物等協(xié)助診斷。治療肝母細(xì)胞瘤的方法主要包括手術(shù)切除和化療。特殊情況下，如果腫瘤無法手術(shù)切除，也可能需要進(jìn)行肝移植。肝母細(xì)胞瘤的預(yù)后取決于多種因素，包括腫瘤的大小、位置、是否轉(zhuǎn)移、腫瘤的病理類型，以及患者的年齡和總體健康狀況。早發(fā)現(xiàn)和早治療對提高生存率至關(guān)重要。

　　首都兒科研究所胸部及腫瘤外科，業(yè)務(wù)范圍為小兒胸外科和小兒腫瘤外科，成立于2013年，額定床位20張，是國內(nèi)最早成熟運(yùn)用胸腔鏡、腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)廣泛開展胸腹腔各種疾病診治的單位之一，并一直走在國內(nèi)前列?？剖页Ｒ?guī)開展胸壁畸形（漏斗胸、雞胸）、膈疝、膈膨升、食管裂孔疝和頸部/縱隔/腹膜后/肝膽胰脾及四肢腫瘤等疾病的診療工作，尤其善于疑難復(fù)雜腫瘤的精準(zhǔn)切除術(shù)和微創(chuàng)腔鏡技術(shù)。在國內(nèi)率先開展微創(chuàng)胸腔鏡下肺葉/肺段切除術(shù)和解剖性精準(zhǔn)肺病灶切除術(shù)、食管閉鎖/狹窄手術(shù)、氣管食管瘺修補(bǔ)術(shù)和各種疑難復(fù)雜腫瘤的微創(chuàng)腔鏡技術(shù)并處于引領(lǐng)地位。在國際上首先開展腹膜后入路單部位（單孔）微創(chuàng)腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術(shù)和自體韌帶修補(bǔ)下腔靜脈等手術(shù)。同時，與血液腫瘤科、B超科、放射科、病理科等相關(guān)科室成立兒童腫瘤MDT協(xié)作組織，為疑難危重腫瘤患兒的科學(xué)規(guī)范診治提供了強(qiáng)有力的保障。

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